關於陳君山先生於十月二十二日，就筆者〈長期照護 如何落實〉一文的回應，筆者答述如下。

筆者提及西方世界「濟貧法」與福利體系發展的關係，是否如陳君所批評，是「基於一種虛構的西方社會傳統的基礎上，並充斥著對西方社會長期照護需求性被納入社會保障體系過程的不了解」呢？由於各大學圖書館中的西文福利制度發展史專書已多，其實無需筆者再多著墨，不過，陳君的一些質疑，倒是提供了筆者進一步討論某些細節的必要。

首先，如果要建構比較周延的長期照護體系，究竟是要對所得課稅、對時間課稅（例如前文所提及的「社會役」），還是用社會保險的方式籌措財源，並不是筆者前文中的重點；但，一個制度的產生，如何和該社會的歷史傳統與政經環境有關。

以德國長期照護保險政策為例，它的前身就正是深受英國「濟貧法」所影響的「社會救助」體系。在「社會救助」體系之下，雖然住進療養院之前一樣有類似英美「散盡名下資產（spending down）」的規定，但是都無礙於德國人將住進療養院時無所愧疚地申請「社會救助」，這和因為失業而申請「社會救助」有所不同，德人將之視為人生最後階段的正當權利。只是，兩德統一之後，原東德地區失業率過高，負責「社會救助」的地方政府無力負擔因失業者劇增所造成的「社會救助金」請求之外，繼續負擔長期照護機構的財務，因此才透過全國為一體的長期照護保險制度，將那些因為長期照護需求而申請「社會救助」的人特別區隔出來處理。

當然，這裡也顯示出統一後的德國政府，對於德東地區新加盟之資深國民的一體性關愛，所以即使他們沒有繳過半毛錢保費，都還是可得到若干長期照護保險的現金給付。另外，長期照護保險也提供了長期照護需求者的家人，可以因為提供照護而得到「工作」的機會，這在失業率高的德東地區當然有其創造勞務「內需」產業的意義。

只是，即使德國的長期照護保險裡頭有強調居家照護與預防復健之優先性的宣示，但是當長期照護需求者的健康情況惡劣到某種情況時，也還是無法脫離對於機構式照護的需要。換言之，居家式照護可以某個程度延後機構式照護的需求時機，但是並無法完全取代機構式照護，這在德國的社福界是個共識。

居家式照護固然有其費用上與社會網絡上的優點，但是德國式的給付辦法也同時隱含了把婦女綁在家裡持續提供照護的意圖，這也是德國的長期照護保險制度之所以在國際社福制度比較下為學者所詬病之處。但是，更重要的也許是，當陳君所倚賴的「家庭」成員作為一種居家照護來源，在未來的高齡社會裡，就人口學的意義上而言成為虛幻想像，就婦女充分就業的意義上成為路障時，這個辦法是否依然可行就有待商榷了。

（作者為長庚大學醫務管理學系助理教授）

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